mercredi 16 juillet 2014

Nouvelle loi de santé: extension du domaine de la bureaucratie et destruction de la solidarité

Autisme de l'action publique et micro-économie de la santé


« Le management n'est pas une technique neutre mais une activité indissolublement liée à la politique, aux politiques publiques, aux droits et aux enjeux de la société civile. Il est toujours sous-entendu par des valeurs et/ou des idéologies. » Christopher Pollitt et Geert Bouckaert « Public Management Reform, a Comparative Analysis », 2004. Cité par Claude Rochet

« La nouvelle santé publique, loin d'être neutre au plan des valeurs sur lesquelles elle s'appuie, s'inspire des valeurs de rationalité et d'efficience qui fondent l'intervention planifiée et justifient une technocratie du savoir (Gordon, 1991), tout en flirtant avec les mouvements idéologiques et sociaux qui les critiquent. » Raymond Massé 

 « Dieu se rit de ceux qui déplorent les effets dont ils chérissent les causes. » Bossuet


Ce qu’il faut retenir du projet de loi de santé de Marisol Touraine


Loi de santé: une version intermédiaire passée au crible

Présentation des orientations du projet de loi de santé : intervention de Marisol TOURAINE

Loi de santé : la colère gagne les praticiens hospitaliers qui n’excluent pas un mouvement en septembre


 Les 4 points de crispation: Gouvernance contre les pleins pouvoirs aux directeurs - L’attractivité des hôpitaux oubliée - Les praticiens remplaçants, une « rustine » - Contre la constitution forcée des groupements hospitaliers de territoire

Managérialisme et théorie de l'idiot rationnel



La nouvelle loi de santé est marquée par la remarquable stabilité des enceintes mentales qui paralysent toute évolution du système de soin depuis des décennies. Aucune remise en cause substantielle de la très soviétique loi HPST n'est attendue. Cette loi donne pourtant pouvoir de vie et de mort sur des activités de soins à des directeurs soumis à des agences pourtant dépourvues des moyens d'évaluer les besoins territoriaux.
Il ne faut guère espérer non plus de réforme importante de cet ersatz de départements hospitaliers à la française, les "pôles" qui auraient nécessité de très profondes réformes. Après de multiples réunions de concertation et les rapports qui en sont issus, la montagne a accouché d'une souris. Les conditions de fonctionnement des pôles à la française, souvent trop gros, parfois multisites et contre-productifs, assemblés souvent de façon obligatoire et à la hâte, sans cohérence médicale et donc sans pilotage fonctionnel,  ne semblent pas devoir beaucoup changer, au désespoir des chefs de services et responsables d'unités, et ce malgré les enquêtes aux résultats désastreux quant à la participation et la circulation de l'information. Mais les conférences de présidents de CME, de chefs de pôles et les fédérations en ont minimisé les défauts.
On ne résout pas les problèmes avec les modes de pensée qui les ont créé, ni avec ceux qui en ont bénéficié.
La doxa n'a pas changé. L'efficience doit toujours naître de la rationalité managériale, des économies d'échelle permise par les nouveaux trusts obligatoires que sont les GHT. On ne rétablit pas le service public hospitalier mais un "machin" à coordination technocratique, peu ou pas médicalisé nommé Service Public Territorial de Santé. Les Départements d'Information Médicale (DIM), déjà menacés dans leur autonomie, dépendront de niveaux hiérarchiques ou nulle commission médicale ne pourra plus les protéger. Loin de "débureaucratiser" on aggrave encore la lourdeur effroyable et l'épaisseur de la pyramide sanitaire. On se gargarise de quelques mesures de prévention comme source miraculeuse d'économies substantielles et des "parcours", qui vont, après les "réseaux", réenchanter le paysage socio-sanitaire. et ses pratiques professionnelles. Comme si personne n'y avait pensé avant, à défragmenter, à décloisonner, alors que cela remonte au moins à l'époque on l'on a pensé le secteur psychiatrique. Personne n'avait non plus pensé à faire des lettres de sortie pour les malades quittant ou entrant à l'hôpital. De qui se moque-t-on?

Mais les pompier pyromanes n'ont eu de cesse de dresser les acteurs les uns contre les autres dans une guerre de tous contre tous, par une série de réformes qui, depuis les années soixante dix, ont aggravé la fragmentation institutionnelle, temporelle, culturelle et financière entre hôpitaux soins de ville et secteur de l'action sociale/médico-sociale. 

On enfume le vide abyssal de cette loi par une démagogie en direction des usagers, avec un peu de lutte contre les dépassements à l'hôpital, quelques filets de sécurité, le tiers payant et les actions de groupe, tout cela pour mieux masquer la destruction de la solidarité, l'augmentation vertigineuse du reste à charge et des inégalités réelles d'accès aux soins à rebours des incantations officielles. Il s'agit surtout de masquer le transfert scandaleux de l'organisation et du financement des "parcours" aux assurances privées à qui on vend la solidarité nationale par "tranches de salami" (Tabuteau). 

L'ère du vide


Ce prêchi-prêcha indigeste est à l'image des rapports qui l'ont précédé. Cet assemblage hétéroclite de vent, de démagogie, de "nouveaux métiers" digne d'un inventaire de Philip Muray et de novlangue digne de l'holistique new age ne doit pas nous empêcher de mesurer l'essentiel. Les "boucs émissaires" n'ont pas changé. Ce sont toujours le médecin calculateur égoïste, le manager exécrable gestionnaire d'un argent qui n'est pas le sien, l'élu local inculte en santé publique tout obsédé de ses administrés et de son hôpital et enfin l'usager irresponsable aux comportements à risque, qui ne pense qu'à surconsommer (overuse) des soins qui sont induits par l'offre selon l'économie orthodoxe. 
Curieusement on ne voit guère les propagandistes de la "démocratie sanitaire" mettre en avant des modèles économiques de sous-consommation (underuse) et de mésusage des soins (misuse) alors que c'est bien le constat alarmant des soignants au quotidien, ceux qui pourraient décrire le caractère de plus en plus chaotique des parcours réels, faits d'abandon de suivi et de renoncements aux soins.

La fausse solution, itérative, redondante et monotone tombe, toujours la même, toujours portée par la spirale de la défiance mais habillée de quelques nouveaux oripeaux de novlangue: faire la guerre à outrance à ces résistants au changement par l'innovation disruptive, par la répétition ad nauseam du dernier buzzword pas encore usé jusqu'à la corde, le "parcours" qu'on va décliner en supply chain management - entendre surtout réduire les temps de passage aux urgences et les temps d'hospitalisation en aigu et en SSR, par le contrôle de gestion, la comptabilité par activité, par la fermeture d'enveloppes financières jugées inutilement surdimensionnées, par le reporting, par la bureaucratie caporalisée, par la "déconcentralisation" (Pierru) qui paralyse les acteurs en les éloignant des processus de décision et d'information, la délation numérique des conflits d'intérêt (Sycophante 2.0 ?), par les incitatifs insignifiants, par la gestion fondée sur des indicateurs myopes, par la réduction de toute initiative décentralisée, de toute délégation réelle de gestion aux gens qui savent faire fonctionner des choses qu'ils connaissent intimement.

L'ubulogie clinique: pour la vigilance critique et l'ingérence organisationnelle


La première étape de l'ubulogie clinique, que nous définissons comme généalogie des régulations absurdes en médecine, est de mettre en évidence les trois grandes sources d'imposture scientifique que sont la rationalisation managériale, le régime de vérité sur la santé "Bien-être" et la microéconomie de la santé. Ces boites à outils peuvent bien sûr être objet de discours scientifiques, mais ce qui en fait un instrument d'imposture sont avant tout instrumentalisés dans des jeux de pouvoirs par des coalitions aux intérêts complexes et des appareils idéologiques de santé. Nous pensons qu'il s'agit de trois systèmes de "mythes rationnels" irréductibles l'un à l'autre, en premier lieu la maîtrise calculable du risque, en second lieu l'efficience supposée des incitations de "l'idiot rationnel" pour produire l'intérêt général et enfin la "grande santé" comme Bien-être économique et social et comme finalité de la politique. Le puzzle doctrinal qui associe managérialisme, économisme orthodoxe et cet holisme socio-sanitaire se combine de façon variable aux niveaux micro, méso et macro de la gouvernance publique. Rationalité marchande, bureaucratie managériale et "biopolitique", trois piliers de la nouvelle gestion publique en santé, ne peuvent sans doute pas être réduits à une seule et même logique. Chaque pays décline ainsi sa propre version du New Public Management.

La seconde étape de la démarche ubulogique est d'expliquer pourquoi, malgré l'évidence de la supercherie pseudo-scientifique qui sous tend les politiques publiques de santé, jusqu'au contrôle par les appareils idéologiques d'Etat de la définition de la santé, de sa "fonction de production" et des ses "résultats", les acteurs continuent à faire comme s'ils ne savaient pas qu'on leur présente des simulacres de réalité à des fins de rationnement. La nouvelle santé publique, support idéologique de la fonction de production du Bien-être, de la culpabilisation de la victime du "workfare", de l'intériorisation de la contrainte par le "consumer empowerment" et de la construction utilitariste du risque est le système de valeur qui sous-tend la rationalité des nouvelles politiques publiques de santé.
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La question est donc de savoir pourquoi cette réalité de second ordre, socialement construite, leur convient. Pourquoi les parties prenantes des systèmes de santé, ces classes théoriques, qui ne sont que potentielles, à commencer par les médecins, entre autres "professionnels de santé", ne se constituent-elles pas en classe comme groupe mobilisé en vue d'objectifs communs? Éternelle question qui fait l'objet du dialogue entre Gramsci et Marx, au delà, des stratégies de "faisabilité politique de l'ajustement" ainsi que des travaux des sociologues et anthropologues qui tentent de les dévoiler.

La webographie présentée ci-dessous commence par la critique de la théorie de "l'idiot rationnel" par Sen et par quelques autres textes clés. La critique des postulats fondateurs de la micro-économie de la santé, sous sa forme orthodoxe, pourrait éviter bien des bavardages mathématiques inutiles. Qui sont-ils censés tromper et à quelles fins?

Webographie

Textes en anglais



3. The market of lemons. George Akerlov (nos corps sont-ils des voitures d'occasion?)



Textes en français

Micro-économie







8. Micro-économie de la santé au Québec

Santé publique, action publique, économie et biopolitique

1. “La santé publique comme nouvelle moralité.” Raymond massé

2. « Pas de philosophie, SVP, nous sommes des managers» Claude Rochet

3. Du calcul économique à l'évaluation organisationnelle des politiques de santé Sophie Béjean et Maryse Gadreau

4. Les formes contemporaines de la biopolitique Thibault Bossy et François Briatte

5. Les sources libérales de la biopolitique Jérôme Lamy

6. Le bio-pouvoir aujourd’hui. mardi 15 mai 2012, par Nikolas Rose, Paul Rabinow
"Dans ce contexte, il est bon de se rappeler que la médecine est peut-être le site le plus ancien où l’on peut observer le jeu de la vérité, du pouvoir et de l’éthique en relation à un sujet ou aux possibilités du bien, ou, comme le disaient les Grecs, de la vie bonne."
7. Biopolitique, utilitarisme et libéralisme John Stuart Mill et les Contagious Diseases Acts Vincent Guillin Dans Archives de Philosophie 2010/4 (Tome 73)

8. L'économique face à la santé

Cette thèse montre comment l'Économique intègre la santé dans son corps théorique alors que l'économie de la santé peut être considérée comme une sous-discipline organisée de l'Économique. Il s'agit plus précisément de documenter cette étape du raisonnement économique où l'économiste doté d'un corps théorique et de méthodes économiques doit y incorporer l'objet étudié, ici la santé. Deux questions de recherche sont posées : 1) quelles sont les interactions entre l'Économique et la santé dans l'élaboration de théories économiques et 2) quels sont les choix de pratique qui se posent à l'économiste à cette étape du raisonnement économique où il intègre la santé aux théories économiques ? La réponse ne peut se faire que par une bonne connaissance de la santé. La première étape de cette thèse consiste donc à réunir et articuler des connaissances multidisciplinaires sur la santé. La santé est d'abord saisie au niveau individuel et est vue comme un lien normatif entre l'individu biologique et l'individu psychosocial. Elle est ensuite interprétée comme une norme collective et l'on voit une santé en quête d'État. On examine alors quel a été le traitement de la santé en économie de la santé. On constate que l'Économique a retenu certaines dimensions de la santé comme l'incertitude, les externalités et l'asymétrie d'information. Mais en même temps, elle a imposé une dimension économique à la santé en l'interprétant parfois comme une fonction de production ou une variable économique. Enfin, au niveau méthodologique, il apparaît que l'économiste fait des choix de pratique dont quatre ont été développés dans cette thèse : 
1) le choix d'une conception particulière de la santé, 
2) un choix éthique qui porte aussi bien sur les fins poursuivies par l'individu et par la société que sur un critère particulier d'allocation des ressources dépendant de la conception de la santé retenue, 
3) un choix entre l'orthodoxie économique et la multidisciplinarité quant aux dimensions de la santé retenues, et 
4) le choix d'un certain niveau de réalisme des hypothèses sur la santé.




Dans notre prochain billet, nous analyserons la nouvelle division de la DGOS en sous directions et en bureaux






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