Hello, happy accountables!
Il est plus que jamais nécessaire de défendre la représentation des logiques médicales et l'autonomie des médecins face à l'emprise croissante de l'économisme des incitations, des sciences de gestion et des sciences sociales sur ce qu'on nomme aujourd'hui "système de santé", système dont Henry Mintzberg doute toujours de l'existence. Nous dénonçons sans relâche dans ce blog les dérives de la comptabilité à l'activité quand elle fait fi des processus clés qui font sens pour les cliniciens et les usagers, les décisions absurdes d'un contrôle de gestion dominé par un utilitarisme aussi forcené qu'inhumain dans la gestion des "ressources humaines", et enfin une gestion des risques ubuesque, dominée par une perspective essentiellement myope, tueuse de sens et de motivation pour les acteurs parce que trop court-termiste.
Je résumerai ainsi ma pensée, en adaptant Churchill:
"Les disciplines médicales sont le pire système de représentation de la logique professionnelle médicale face aux tutelles, à l'exclusion de tous les autres."
Cela ne signifie pas qu'il ne faut pas de syndicats, qu'ils s'agisse des syndicats professionnels ou grandes centrales, bien au contraire. Mais les organisations professionnelles ne se limitent pas aux syndicats. A l'extérieur des établissements, cabinets libéraux, centres et maison de santé, l'articulation entre sociétés savantes, collèges d'enseignants, ordre professionnels, nouveaux conseils nationaux professionnels et syndicats est chose délicate, que sait parfaitement manier Machiavel régulateur de santé, fût-ce au nom du bien commun. A l'intérieur des établissements le fonctionnement des communautés médicales d'établissement CME doit pouvoir faire valoir des principes réglementaires, scientifiques, déontologique, éthiques, qui doivent échapper à la toute puissance des managers locaux a fortiori lorqu'ils ont le couteau budgétaire sous la gorge. Nous avons par ailleurs expliqué à plusieurs reprises dans ce blog pourquoi la "qualité" officielle est aujourd'hui un trompe l’œil destiné à masquer que la comptabilité à l'activité et le contrôle de gestion ne disent rien de la qualité. On n'évalue ni les moyens de structures, sachant qu'un minimum de conditions technique de fonctionnement devrait être certifié par des organisation autonomes. On n'évalue pas plus les processus clés, ou programmes de soins toujours oubliés au profit de processus courts, évalués par des indicateurs insignifiants et inefficaces parce qu'ils tombent inévitablement sous le coup de la loi de Goodhart. Enfin, on évalue encore moins les résultats cliniques, l'outcome qui, au delà du simple résultat myope de sortie de système, la "sortie" qui donne lieu à une facturation au séjour, compte vraiment pour les soignants et les usagers au terme de la chaîne de soins. Inutile de rappeler ici l'absurdité des indicateurs du Point, un business rentable, donc un "affaire sérieuse" comme dirait Frédéric Pierru. Ne soignez plus les malades compliqués et à risque et ainsi vous améliorerez vos indicateurs! Mais de qui se moque-t-on?
Enfin ce qu'on évalue le moins, et qui est sans doute le plus important pour la performance d'une organisation, c'est l'état d'esprit au travail. Ou plutôt on n'ose publier les résultats et en tirer les leçons.
La performance de l'organisation , en bon management - oui ça existe -, c'est le produit des compétences par l'état d'esprit au travail.
Mais essayez aujourd'hui d'aller expliquer cela à votre directeur?!
La loi HPST et la naissance du Mouvement de Défense de l'Hôpital Public
Plusieurs courants de pensée sont présents chez les médecins sympathisants du Mouvement de Défense de l'Hôpital Public (MDHP). Ces courants, qui partagent tous la défense d'un service public de santé robuste et d'une sécurité sociale pilier intangible d'un système de soins accessibles et solidaires, ont toutefois sur de nombreux points une approche hétérogène du management du système de santé et de la nouvelle loi de santé. Le mouvement est né de l'émotion suscitée lors de la préparation de la loi HPST par l'éviction des médecins du management de l'hôpital, sous forme d'un coup de force spécifiquement français, qualifié de néolibéral ou de soviétique selon les analystes.
La loi HPST témoignait d'une volonté néo-managérialiste, fortement soutenue par les "managers de santé", non seulement de faire du directeur d'établissement un tyranneau tout puissant vers le bas, vers les soignants, et impuissant vers le haut, vers les agences régionales de santé, mais encore d'achever de casser la brique de base du travail de soins, le "service" ou "unité fonctionnelle" considérée comme le frein principal à l'efficience et à l'innovation de rupture annoncée par les économistes de santé. Ces curieux prophètes avaient gagné le droit de faire de la santé un terrain d'expérimentation pour apprentis sorciers. Ils adorent notamment augmenter le "reste à charge" au nom de la responsabilisation de l'usager, ils en mettent la responsabilité sur les médecins malgré la paralysie des tarifs en secteur 1, ils appellent les assurances privées déguisées en mutuelles comme sauveteurs et ils cultivent mieux que quiconque ce que le vieux Galbraith appelait "l'art d'ignorer les pauvres", mais avec des pages et des pages de mathématiques masquant l'indigence de leurs postulats et les limites de leurs modèles théoriques.
Ces briques de base des systèmes de santé ou "microsystème clinique" au contact du public, sont fondées sur les disciplines médicales académiques ou d'exercice, si bien décrite par Henry Mintzberg comme l'indispensable lieu d'articulation, dans un système professionnel complexe où les compétences sont les principaux actifs de l'organisation, entre la logique de fonction (technologie et compétences clés) et celle de regroupement de clientèle relevant de programmes de soins proches (profils homogènes de patients). Les disciplines évoluent dans le temps, ne sont pas immortelles, et rien n'empêche des hybridations, des unités mixtes, des structures transversales pluridisciplinaires voire "matricielles" pour mieux intégrer les cas complexes. Ces mécanismes de liaison et d'intégration n'ont besoin ni de la mystique holistique de la "globalité" ou de la trans-méta-multi-interdisciplinarité, ces foutaises pour gogos qui découvrent le concept d'intégration des process. Ils sont depuis bien longtemps reconnus comme nécessaires dans le management de toute organisation complexe comme en économie industrielle, ils ne sont pas nés d'une invention récente de je ne sais quel gourou promu pour formater les esprits dans les écoles des cadres. Ils n'ont jamais impliqué la destruction des unités de base et de leurs cœurs de compétences collectives, sources des évolutions technologiques et porteuses d'innovation. Qui veut-on abuser? Et jusqu'où abusera-t-on ne notre patience?
Le mouvement de défense de l'hôpital public est donc hétérogène dans sa composition, co-animé par deux personnalités fortes que l'histoire a réuni, André Grimaldi et Bernard Granger. Le mouvement a une audience nationale, il est présent sur les réseaux sociaux en narrowcasting et en broadcasting sur Internet, il permet des échanges rapides, des réflexions fécondes et des rencontres interdisciplinaires réunissant tous les parties prenantes à la rénovation du système de santé. Il est dès lors un interlocuteur incontournable des décideurs face aux multiples think tanks de santé qui, malgré un fort pouvoir de lobbying, n'ont pas toujours la puissance et la diversité des apports des contributeurs aux travaux du MDHP.
Nous allons ici tenter de décrire deux courants qui partagent le MDHP dans son ensemble, courants qui peuvent être rapprochés des deux périodes de l'évolution du sociologue américain Freidson que Frédéric Pierru et Florent Champy nous permettent fort heureusement de bien connaître en France.
- Une vision du "corporatisme" médical que conservent les jacobins traditionnels tout comme les jacobins de "pseudo-marché" qui ne jurent que par la tarification à l'activité (T2A) et la compétition régulée. Ces "républicains" au sens ou Marcel Gauchet les oppose aux "libéraux" en dénonçant une querelle de fous, partagent au sujet des médecin la vision anticorporatiste de Le Chapelier, ainsi que la défiance de tradition rousseauiste envers les corps intermédiaire. Ce qui domine ici c'est la volonté de laisser l'individu seul face à l'Etat afin de le protéger de ces corps intermédiaires par nature suspects. On lira avec intérêt Hassenteufel sur l'évolution du paradigme corporatiste et les relations des médecins avec la régulation de la santé à l'étranger.
- Une vision du "professionnalisme" qui dénie à l'Etat, surtout quand il devient prédateur de ses services publics (James K. Galbraith), la possibilité d'une réingénierie descendante de l'offre de soins et de son financement qui fasse l'économie de la participation de professions appliquant, pour reprendre l'expression de Champy, "des savoirs abstraits à des cas concrets" et ce dès les premiers niveaux de gouvernance. Champy, tout comme Pierru, cite aussi abondamment Abbott, pour ses profondes analyses des marchés et juridictions professionnelles.
L'évolution de Freidson
Le débat est sérieux et ne peut être évacué d'un revers de main. Citons Freidson:
"Tel est le grave défaut de l'autonomie professionnelle: en permettant et en encourageant la création d'institutions qui se suffisent à elles-même, elle conduit la profession à se faire une idée trompeuse de l'objectivité et de la fiabilité de son savoir, ainsi que des vertus de ses membres; elle entraîne en outre à se considérer comme la seule à posséder savoir et vertu, à mettre en doute les capacités techniques et morales des autres professions, à avoir, à l'égard de sa clientèle , une attitude au mieux paternaliste, au pire méprisante.
Eliott Freidson
Eliott Freidson
C'est ici la meilleure expression du "premier" Freidson dont les critiques sont tout à fait justifiées et
que nous devrions afficher dans nos salles de consultation pour nous rappeler à l'humilité et au bon sens. Toutefois, Pierru et Champy nous expliquent très bien comment cette vision critique a permis aux sociologues interactionnistes enseignés prioritairement à l'EHESP, l'école des directeurs d'hôpitaux, à nier la nécessité d'une protection spécifique de la profession médicale comme des autres professions à "pratiques prudentielles" par essence fragiles. On peut aussi parler de la protection nécessaire de "l'autonomie des médecins" et ainsi justifier avec Mintzberg leur association incontournable à la gestion dès les premiers niveaux de gouvernance, c'est à dire l'équipe clinique au contact du public, véritable porteuse des compétences fondamentales et processus clés de l'organisation, que ce soit en médecine libérale ou en établissement de soins.
Cette première vision a laissé place chez Freidson à une forte perception de la nécessité de défendre le professionnalisme. Il tire cette conclusion par l'observation d'une part de l'instrumentalisation progressive de l'interactionnisme sociologique par les "réformateurs" de santé au nom de la faisabilité politique de "l'ajustement", au sens des programmes économiques et politiques de réduction des dépenses de santé, et d'autre part par le Nouveau Management Public, en particulier dans l'alliance entre l'Etat et le marché qu'il tend à réaliser contre les professions. Il invite les médecins à soutenir cette "troisième logique" en forgeant une nouvelle alliance avec les usagers, débarrassée des oripeaux du vieux paternalisme médical. Comment ne pas lui donner raison?
Ne nous y trompons pas, il y a une continuité parfaite entre la LOLF, la loi HPST et la nouvelle loi de santé. Elle menace l'autonomie des médecins, des autres soignants et des équipes de soins, et partant leur efficacité, leurs compétences, la qualité et la sécurité des soins, et peut-être pire à plus long terme, la production, la combinaison et la transmission des savoirs, une fonction essentielle que Michel Foucault reconnaissait à la clinique.
Malade, patient, usager, client, prends garde à toi et pense à protéger l'autonomie de ton médecin pour te mieux protéger! Ta santé est peut-être à ce prix.
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Esculape vous tienne en joie, et en vigilance critique
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